Психиатрия на Саксби Придмор

Конверзионното разстройство включва загуба или промяна на физиологична функция, която не е причинена от соматично разстройство. Най-често срещаните примери са невъзможност за движение или загуба на сетивност на крайник; други симптоми включват слепота, псевдоприпадъци, нарушения в походката, мутизъм и други двигателни нарушения (Hallett, 2010).
Конверзионното разстройство се среща по-често сред жените и началото му може да настъпи във всеки един момент от живота.В болничната практика 20 -25% от пациентите проявяват единични конверзионни симптоми. От тях около 5% отговарят на критериите за същинския синдром. Най-голям процент (около 20 %) се срещат в неврологичните отделения.
Критерии на ДСН-5 ЗА Конверзионно разстройство:
● A. Един или повече симптоми нa променена волева двигателна или сензорна функция
● B. Доказателство за несъвместимост между симптом и познати неврологични или медицински състояния.
● C. Не се обяснява с друго соматично или психично разстройство.
● D. Предизвиква сериозно страдание или увреждане на функцията.
Една нова теория гласи, че при конверзионното разстройство определени области в мозъка са способни да активират едновременно и моторни, и сензорни полета. Най-голямо внимание привлича цингулата: възможно е каудалният сегмент, отговорен за волевите моторни функции, да бъде деактивиран посредством предния цингулатен кортекс, тъй като той предава информацията. Най-вероятно са включени и други префронтални региони. Така, отделни невронални мрежи, участващи в обработката на емоциите и изпълнителния контрол може да са в състояние да потискат региони, свързани с редица други функции [моторни, сетивни, зрение].
Конверзионното разстройство получи голямо внимание от психоаналитиците. Класическото мнение е, че несъзнателни конфликти между личността и суперегото намират решение, превръщайки се несъзнателно в соматични симптоми.
Облекчението от нетърпимия конфликт се нарича „първична печалба“. Последващата подкрепа от другите и освобождаването от ежедневните отговорности се определя като „вторична печалба“. Терминът вторична печалба се употребява широко, но от чисто научна гледна точка, трябва да се използва само, когато се отнася до психоаналитичното обяснение.
Очакванията от лечението на конверзионното разстройство са противоречиви. Ранното започване на лечение при едно остро начало има добри резултати, особено ако е налице придружаващо психиатрично разстройство и то отговаря на лечението. Хроничното заболяване може да доведе до живот в инвалидна количка и често трудно се повлиява (Mace & Trimble, 1996).
Психоаналитичен проблем
Психоаналитичният модел допринесе в голяма степен за нашето разбиране на човешкото съзнание. Въпреки това се прилага рядко при справянето с гореспоменатите заболявания. Този модел предлага тезата, че субективни преживявания от детството водят до появата на неосъзнати ‘конфликти’ между основните инстинкти (обикновено сексуални и агресивни по природа) и суперего-то (заучен код на съвестта). Тези конфликти водят до тревожност, депресия, социални и сексуални задръжки, трудности в междуличностните взаимоотношения и соматични симптоми. Ролята на психоанализата е да трансформира тези конфликти в осъзнати. Този процес дава възможност на пациента да промени своите дезадаптивни модели на мислене и поведение. Психоанализата е уникална форма на лечение, която изисква продължително практикуване.
Биопсихосоциален модел
George Engel (1913–1999) въвежда понятието биопсихосоциален модел като алтернатива на преобладаващия биомедицински модел на схващане на болестта и здравето. Използвайки метода на общата системна теория, биопсихосоциалния модел проповядва тезата, че биологични, психологични и социални фактори влияят върху патогенезата на всички заболявания. Здравето и болестта днес се концептуализират като резултат от взаимодействие между гените, обкръжението, личностното развитие и стреса. Това взаимодействие в не малка степен е повлияно и от фактори като ранното обгрижване и настояща социална подкрепа.
Състоянието „Хронична болка“ може да послужи за пример. Обикновено е предизвикано от нараняване или болест, но продължителността му е по-дълга от обичайната. Интензитетът на болката е непропорционален на първичната увреда. Обикновено са налице и синдроми от афективния кръг: тревожност, потиснато настроение и други. Засягат се когнитивни процеси като памет, преценка и връзка с настоящи събития. Всички видове хронична болка карат хората да търсят медицинска помощ, но за жалост често не получават адекватна терапия, както и разбиране от околните, с което се прибавя и социално предизвикания стрес.
Синтез и резюме
Тезата на Липовски, че някои хора имат склонност да изпитват и съобщават за наличие на соматични симптоми, които нямат патофизиологичено обяснение, погрешно да ги интерпретират като болест, както и да търсят лекарска помощ, не се оспорва в литературата и може да бъде приета. Разстройството със соматични симптоми и сходните му разстройства имат елементи на соматизация и в днешно време се проявяват в културна среда, в която медикализацията е важна черта. Доказателствата сочат, че когнитивните процеси са етиологично важни. Много от тези заболявания са свързани с дефицит на обработка на информация. При соматизационни разстройства с преобладаваща болка заучаването е етиологичен механизъм, както се вижда от значението на вторичната печалба и влиянието на социалните модели. Страхът от болка и движение може да бъде важен за поддържането на някои хронични състояния.
Разпознаването на соматизацията има голямо значение в ежедневната практика. Теорията за атрибутивния стил потвърждава предположението, че неясните симптоми ще се интерпретират от пациента в съответствие с неговите лични вярвания и опит. Медицинската антропология подчертава значението на вярванията на индивида и неговата култура. АБП оформя клас за тези нарушения в ДСН-5. Вероятно соматизационните синдроми възникват, когато е налице незадоволена потребност от близост с другите (Landa et al., 2012).
Препоръки за справяне :
● Антрополозите твърдят, че има поне две гледни точки на клиничната реалност (тази на пациента и тази на лекаря) и че най-добрият резултат се постига, когато пациентът и лекарят обсъдят различните си разбирания и достигнат до единна гледна точка на клиничната реалност. Този подход се препоръчва.
● При доказателства за дефицит при възприемане на информацията при пациенти със соматизационно разстройство се предполага, че тя трябва да бъде представена в разбираема форма и повторена многократно.
● Предоставяне на постоянни, сигурни, устойчиви грижи (в договорени граници).
● След подходящо разпитване и провеждане на изследвания, пациентът се информира, че засега не са необходими допълнителни мерки. Изследванията са скъпи, а когато соматизационно разстройство е налице, те са безполезни. Ако лекар изследва соматично здрав индивид достатъчно дълго, в крайна сметка ще бъдат открити малки „нарушения“, които не са клинично значими, но биха объркали както лекаря, така и пациента. Голяма е вероятността нещо да се обърка по време на всички изследвания, като например възникване на инфекция, пациентът може да падне от масата за рентген, медицинска сестра може да се спъне, да има анафилактичен отговор към някой медикамент. Такива събития значително усложняват процеса.
● Да се намали максимално броят на инвазивните процедури (поради същите съображения, изброени в т.4)
● Да се намали броят на консултациите с различни специалисти. Това е единственият начин да се ограничaт прегледите и инвазивните манипулации, както и предлаганите обяснения. Лекарят трябва да продължи да бъде ангажиран със състоянието на пациента, така че последният да не търси друг екип.
● Ограничаване на времето, прекарано с пациента. Това не трябва да се представя като вид наказание. Напротив, хубаво е да се обсъди фактът, че нуждите на пациента ще бъдат най-добре задоволени и разбрани в точно определено за него време. Това ясно показва, че лекарят е готов да помогне, но единственият начин е това да става в строго определено време. Договаряне на протокол за поведение на пациента по време на кризи.
● Пациентът има пълното право да е загрижен. Регулираните по график срещи не бива да бъдат за сметка на дистрес или скрити притеснения на пациента.
● Ограничаване на количеството лекарства, особено бензодиазепини, стимуланти и аналгетици. Тези пациенти реално изживяват дистрес и лекарства като антидепресанти и тимостабилизатори имат важна роля. Антипсихотиците намират място при психотични пациенти.
● Диагностика и адекватно лечение на съпътстващи психични разстройства, най-вече на депресия и тревожност. Придружаващо разстройство на личността би затруднило още повече лечението.
● Конверзионното разстройство е специфичен случай, тъй като при него обикновено има загуба на функция. Въпреки че няма реална соматична причина, лечение с физиотерапия позволява на пациента да се възстанови пълноценно.
● Пациентът трябва да бъде окуражаван да се върне по-скоро към своите ангажименти, хобита, упражнения, обучение и социален живот. Това ще го разсее от мислите за неговото тяло, ще заздрави състоянието му. От полза би било поощряване и дори награждаване на неговите усилия.
● Важно е семейството да се обучи и да се включи активно във възстановителния процес.
● Необходимо е лекарят да осъзнае необходимостта от постоянно успокояване на пациента, насърчаване в дейностите му и повтаряне на установените условия на лечение.